Во многих регионах  страны ухудшается снабжение лекарственными препаратами сельского населения , в том числе и через ФАПы.  Это связано с трудностями возникающими у медицинских специалистов в работе с маркированными товарами через систему «Честный знак».  В сельских медицинских учреждениях мало необходимого оборудования и обученных специалистов для регистрации выбытия лекарственных средств. Существуют также нерешенные правовые проблемы. В результате ситуация с лекарственным обеспечением граждан, проживающих в сельской местности, в последние два года только ухудшается.

Почему возникают проблемы у специалистов ФАПов с реализацией препаратов?

Проблема лекарственного обеспечения через систему ФАПов обсуждалась на форуме “Повышение эффективности государственных аптечных сетей”, прошедшем в Красноярске 5-6 апреля.   По словам руководителей государственных аптечных структур , им приходится минимизировать работу с ФАПами  по нескольким причинам.

Ситуация с обеспечением лекарствами на селе ухудшается из-за сложностей в практической работе с системой маркировки.

«Мы передаем препараты в медицинские организации, они делают выгрузку данных в систему МДЛП и передают их в ФАП. Однако фельдшерско-акушерские пункты остаются ответственными за фиксацию выбытия препаратов из товарной цепочки, когда продают их потребителю», – говорит Людмила Губина, руководитель региональной аптечной сетью АО “Губернские аптеки”.

Здесь и начинаются разные проблемы и сложности. Это прежде всего связано с нестабильной интернет связью в сельской местности, слабой оснащенностью торговых точек необходимым оборудованием (лишь в немногих ФАПах имеются специальные программы и сканеры) и трудоемкостью процесса передачи данных в систему “Честный знак”.

«Считается, что все эти проблемы должна решить программа «Фармапросто»: с ее помощью фельдшер может оформить выбытие товара через мобильный телефон. Однако в ФАП нет автоматизированного учета, и специалисту приходится не только вручную вносить стоимость каждой упаковки, но и самостоятельно рассчитывать НДС»,-говорит Губина.

«На сегодняшний день ни одного обращения со стороны медицинских организаций и аптек, связанного со сложностями фиксации выбытия препаратов через ФАП не зафиксировано. Согласно текущей норме Постановления Правительства РФ № 1556, схема работы уже упрощена, ФАП имеют возможность передавать данные о продаже лекарственных средств в «Честный знак» в течение 30 дней со дня фактической продажи», — однако сообщают  в ЦРПТ.

      Во многих местах специалисты ФАПов  и так достаточно загружены свое непосредственной работой, такой как ведение приема и проведением процедурного лечения больных, патронажем и диспансеризацией, а также с учетом  возрастных особенностей самих специалистов, многие пункты перестали отпускать препараты. «Процесс настолько трудоемок и сложен, что продажа препаратов населению сведена к минимуму» – говорят многие фельдшеры , работающие с сельским населением.

      Во многих регионах страны сельские жители недовольны деятельностью ФАПов по обеспечению лекарствами. По словам Инны Гребеневой, директора сети “Фармация” в Сахалинской области, поступает много жалоб на небольшой ассортимент лекарств, имеющихся в ФАПах, на график работы и длительное ожидание фельдшера , отпускающего препараты и занятого в это время на приеме больных людей.

      В результате за последние два года поставки лекарств в ФАПы значительно сократились.

Если в 2020 году объем обеспечения лекарствами на одного сельского жителя в Красноярском крае составлял 30 рублей, то в 2022 году этот показатель снизился до 16 рублей.

      Выявлено все большее количество  регионов, где медицинские специалисты полностью отказываются от продажи лекарственных средств через систему фельдшерско-акушерские пункты. “Это серьезно ухудшает ситуацию с лекарственным  обеспечением в сельской местности“, – сетует Губина.

Что предлагают государственные аптечные сети .

     Во время запуска пилотного проекта по маркировке сеть «Губернские аптеки» неоднократно на межведомственных совещаниях с сотрудниками Минздрава и Росздравназора, высказывала опасения по поводу предложенной схемы работы ФАПов .  Тем не менее, было принято решение действовать по тем же принципам, принятых как и для обычных аптечных организаций.

Аптечная сеть «Губернские аптеки»  неоднократно обращалась в Минздрав с просьбой о внесении изменений в порядок учета лекарственных препаратов на ФАПах. При этом предлагалось фиксировать выбытие препаратов в системе Честный знак на уровне головных медицинских организаций. В дальнейшем ФАПам останется только отпустить лекарственные препараты населению.

Другой  вариант – подготовить список контрольно-идентификационных знаков при доставке лекарств в ФАПы. Затем, когда лекарства продаются, специалист ФАПа только отмечает номера проданных упаковок, а сотрудники лечебных учреждений осуществлять их вывод по представленному реестру. Однако, по словам Губиной,  такая схема очень трудоемка .

Без лицензии на оптовую торговлю

Аптеки, не имеющие оптового подразделения, столкнулись с юридическими трудностями при отгрузке лекарств в ФАПы. Аптечная ассоциация , работаящая в Приморском крае рассказала об этих проблемах появившихся в 2021году, сразу после введения маркировки. По словам главы ассоциации Натальи Назаренко, тот факт, что медицинские учреждения закупают лекарства напрямую в аптеках,а затем продают их через ФАПы, трактуется регулирующим органом как оптовая торговля лекарствами.

Однако большинство аптек, постоянно ранее осуществляющих эти поставки, не имеют оптовой лицензии.

«Для аптечной организации это серьезное нарушение лицензионных требований, — отметила Назаренко. — Тем более что для осуществления розничной реализации препаратов в ФАП лицензию получает медицинская организация, и этого должно быть достаточно».

Ассоциация предлагала иной путь решения этого правового недоразумения, который подразумевал заключение договор комиссии между медицинской и аптечной организацией.  В этом случае передачу препаратов населению выполняет непосредственно медицинская организация через свое структурное подразделение — врачебную амбулаторию или ФАП.

Вопрос возникает при определении факта передачи товара комитентом комиссионеру — считать ее оптовой или розничной торговлей. В соответствии с ч.1 ст.996 ГК РФ, вещи, поступившие к комиссионеру от комитента, являются собственностью последнего. Таким образом, перехода права собственности на лекарственные средства при их передаче из аптеки в ФАП медицинской организации не происходит.

Следовательно, аптека, выступая как комитент теряет право собственности на товар исключительно и непосредственно при продаже его комиссионером (ФАПом) гражданам. При этом отпускная розничная цена в ФАПах будет  равна отпускной розничной цене аптеки, то есть передача препаратов по договору комиссии не предусматривает дополнительную торговую наценку.

Ассоциация «Фармсодружество» обратилось с данным предложением в территориальный орган Росздравнадзора. В 2021 году ассоциация получила ответ, подписанный начальником Управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Ириной Крупновой.

В нем говорится, что передача товара аптекой (комитентом) на комиссию должна рассматриваться исключительно как оптовая торговля лекарственными средствами. А значит, без оптовой лицензии при поставках препаратов в ФАП не обойтись.

 

Необходима схема, упрощающая схему лекарственного обеспечения селян

Введение маркировки лекарственных средств, привело к проявлению  очевидной проблемы, давно существующей при поставках аптеками препаратов в ФАПы и в медицинские организации. Не во всех регионах этими функциями занимаются государственные аптечные предприятия со складами, имеющие лицензию на оптовую деятельность.

Там, где фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают аптеки не имеющие оптовую лицензию, эту деятельность могут признать незаконной.  Для других регионов, где поставками занимаются крупные государственные сети, она становится явно неудобной.  Получается, что препараты в села можно поставлять только непосредственно с аптечных склада, который работает по оптовой лицензии.

Было время, когда аптеки,  не имеющие оптовых лицензий, принимали участие и в закупках лекарств медицинских организаций.  Против них возбуждали уголовные дела о незаконном предпринимательстве, напомнил генеральный директор ГК «МЕДАРГО», вице-президент Торгово-промышленной палаты Московской области Вадим Винокуров в ходе конференции «Фарма и здравоохранение: задачи нового времени» газеты «Коммерсантъ», прошедшей 23 марта.

«Теперь представим шатурскую больницу, которой срочно нужны две упаковки препарата, — привел пример эксперт. — Через дорогу находится аптека, в которой они есть. Но она их поставить не может. Больница заказывает у оптовика, который находится примерно около Москвы. А сколько стоит доставка этих двух упаковок? Едва ли не дороже самого товара».

Видимо необходимо  допустить аптеки к упрощенной схеме поставок в медицинские учреждения государственного здравоохранения, считает Винокуров. По его словам, это могло бы стать мерой поддержки удаленных аптек , которые смогут улучшить свои финансовые показатели за счет расширения рынка сбыта.